行政诉讼起诉状
原告：
地址：
电话：
法定代表人：
职务：
委托代理人：
姓名： 性别： 年龄：
民族： 职务：
工作单位：
住所：
电话：
被告：
地址：
电话：
法定代表人： 职务：
诉讼请求：
事实和理由：
此致
人民法院
原告人： (盖章)
法定代表人： (签章)
年 月 日
附：
1、本诉状副本 份。
2、行政处理决定书 份。
3、其它材料 份。
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