民事反诉状 　 反诉人（本诉被告）：___________________________________________ 被反诉人（本诉原告）：_________________________________________ 反诉人就_______一案，对被反诉人提起反诉。 反诉请求：_____________________________________________________ 事实与理由：___________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ ________________________________________________ 证据及其来源，证人姓名和住址：_________________________________ _________________________________________________________ 　 此致 ____________ 人民法院 　 反诉人： 年 月 日 附： 本诉状副本________份。 证据_______份。 证人姓名__________，住址_____________________。