仲裁申请书（工商） 　　　　　　　　　　　　 经济合同纠纷仲裁申请书 ┏━━━┯━━━━━━┯━━━━━━┯━━━┯━━━━━━┯━━━━━┓ ┃　申　│　名　　称　│　　　　　　│　被　│　名　　称　│　　　　　┃　　 ┃　诉　├──────┼──────┤　诉　├──────┼─────┨ ┃　方　│　地　　址　│　　　　　　│　方　│　地　　址　│　　　　　┃　　　 ┠───┼──────┼──────┼───┼──────┼─────┨ ┃　代　│　姓　　名　│　　　　　　│　代　│　姓　　名　│　　　　　┃　　　 ┃　表　├──────┼──────┤　表　├──────┼─────┨ ┃　人　│　职　　务　│　　　　　　│　人　│　职　　务　│　　　　　┃　　　 ┠───┴──────┼──────┼───┴──────┼─────┨ ┃　合同名称、编号　　│　　　　　　│　　　签订日期　　　│　　　　　┃　　　 ┠──────────┼──────┼──────────┼─────┨ ┃　鉴　证　编　号　　│　　　　　　│　　　鉴证机关　　　│　　　　　┃　　　 ┠──────────┼──────┴──────────┴─────┨ ┃　　是否经过调解　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃ ┠──────────┴───────────────────────┨ ┃纠纷的原因及其经过：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　　　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃ ┠──────────────────────────────────┨ ┃申诉的理由和要求：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃ ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃ ┠──────────────────────────────────┨ ┃证据、证人姓名和住址：　　　　　　　　　　　原诉方：　　（盖章）　　┃ ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　　　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　┃ ┠────┬────────────┬────┬───────────┨ ┃仲裁机关│　　　　　　　　　　　　│仲裁机关│　　　　　　　　　　　┃ ┃收到申请│　　　　　　　　　　　　│对受理此│　　　　　（盖章）　　┃ ┃时间、收│　　　　　　　　　　　　│案的意见│　　　　　　　　　　　┃　 ┃到人　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　年　　月　　日　┃ ┗━━━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 颁布单位：国家工商管理局 颁布日期：××××